訪談時間：2024年12月20日
訪談嘉賓：威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)科技創(chuàng)新局局長 沈春升
訪談背景：為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度體系，提高參保人員門診待遇水平，秉持保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、平穩(wěn)過渡、持續(xù)完善的原則，在基本醫(yī)療保險制度框架下建立，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為參保人員提供普通門診和門診慢特病費用保障的機(jī)制，門診共濟(jì)保障機(jī)制的保障水平、保障范圍、管理辦法等與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及各方承受能力相適應(yīng)。
訪談內(nèi)容：
威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委網(wǎng)：請問門診共濟(jì)保障機(jī)制實施時間和保障對象范圍有哪些？
沈春升：基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制中的參保人員普通門診待遇政策自2022年12月1日起施行；門診慢特病政策自2023年1月1日起執(zhí)行。職工門診共濟(jì)保障機(jī)制的保障對象范圍為：參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員以及按威勞發(fā)〔2001〕17號、威勞發(fā)〔2002〕22號、威勞發(fā)〔2003〕27號文件規(guī)定繳納職工基本醫(yī)保費的人員以及按威政辦發(fā)〔2006〕 77號文件參保的人員（統(tǒng)稱“老城居人員”）。居民門診共濟(jì)保障機(jī)制的保障對象范圍為：參加居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民。
威海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委網(wǎng)：請問職工和居民基本醫(yī)療保險普通門診保障待遇分別有哪些？
沈春升：職工基本醫(yī)療保險普通門診保障待遇為：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保職工普通門診就醫(yī)在一級（含一級以下及未定級，下同）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元。（二）報銷比例。在職職工在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診待遇支付比例分別為80%、70%、60%，退休職工在一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診待遇支付比例分別為85%、75%、65%。（三）最高支付限額。將參保職職工普通門診醫(yī)療費用年度最高支付限額由醫(yī)療費用最高支付限額調(diào)整為基金最高支付限額，將在職職工普通門診醫(yī)療費用年度基本醫(yī)療保險基金最高支付限額提高至 3500元、退休職工年度基金最高支付限額提高至4500元。超過基本醫(yī)保年度支付限額以上的費用由大額醫(yī)療補(bǔ)助資金再按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別支付比例給予1000元的補(bǔ)助。（四）異地就醫(yī)管理。參保人員臨時外出就醫(yī)發(fā)生的門診費用中個人首先負(fù)擔(dān)比例10%的部分，不再計入個人年度支付限額。
居民基本醫(yī)療保險普通門診保障待遇為：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、150元、200元。1 個自然年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算，達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)后不再計算。（二）支付比例。參保居民在一、二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為：50%、40%、30%。（三）最高支付限額。參保居民普通門診醫(yī)療費用的年度支付限額，按一檔繳費的為200元，按二檔繳費的為400元。未成年居民按一檔繳費居民的標(biāo)準(zhǔn)享受普通門診待遇。（四）就醫(yī)管理。參保居民應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和非延伸舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中選擇。自2024年10月1日起，將參保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用報銷比例提高到65%。